Control de calidad
Debido al gran número de factores que pueden afectar al resultado final y para poder armonizar y estandarizar tanto los procedimientos realizados como los resultados obtenidos es preciso controlar los procesos que llevan a los mismos. Así, en todos los ensayos de susceptibilidad a agentes antimicrobianos es recomendable emplear controles de calidad internos que aseguren dicha normalización.
Consideraciones para el control de calidad de antibiograma por difusión en agar
- Selección y mantención de las cepas de referencia.
- Características del medio de cultivo.
- Condiciones de mantención y duración de placas comerciales.
- Concentración del inóculo bacteriano (usar escala de Mc Farland).
- Mantención correcta de los sensidiscos.
- Condiciones de incubación.
- Procedimiento para la ejecución del CC (frecuencia, responsabilidades, criterios de aceptación y rechazo, registros y acciones correctivas).
Niveles de control de calidad
- Controles de contaminación: Aseguran que el crecimiento bacteriano obtenido pertenece al microorganismo en estudio y no a un agente contaminante. Se lleva a cabo incubando un medio de cultivo de los utilizados, pero sin inocular. Es decir, dicho control debe ser estéril.
- Controles de crecimiento: Controlan que los medios de cultivo utilizados soporten adecuadamente el crecimiento de los patógenos a evaluar. Se lleva a cabo mediante la inoculación de los medios de cultivo con el microorganismo problema e incubado a igual temperatura y duración que el resto del ensayo. Este control debe presentar un crecimiento homogéneo y abundante. Es realmente importante en el caso de los ensayos de aminoglucósidos en medio a base de MH, cuyo contenido de cationes debe ajustarse correctamente.
- Controles de resultado: Aseguran de forma global que los resultados obtenidos no difieren de los reales. Para ello se usan cepas de referencia, con CMI, CMB o diámetros de inhibición conocidos y establecidos por organismos de referencia. Los resultados de los ensayos con dichas cepas deben estar dentro del rango de resultado permitido y establecido por el instituto de referencia que los acredita.
Pasos necesarios para llevar a cabo un control de calidad de antibiograma en el laboratorio
- Realización de control de calidad interno utilizando cepas de referencia.
- Establecimiento de competencias técnicas del personal que ejecuta las pruebas: conocimiento, experiencia y habilidades.
- Verificación del resultado del antibiograma.
- Estrategias de selección de pruebas clínicamente relevantes.
- Revisión de resultados por parte del supervisor.
- Disponibilidad del manual de procedimientos.
- Registro de los resultados de los antibiogramas en la rutina.
- Registro y mantención preventiva de equipos e instrumentos.
- Verificar la disponibilidad de insumos requeridos.
Cepas CC
En los Laboratorios de Microbiología se utilizan cepas control para realizar el control de calidad, estas cepas son organismos bien caracterizados con susceptibilidad definida o mecanismos de resistencia a los agentes antimicrobianos probados.
Estas cepas se obtienen de una fuente reconocida como ATCC.
Las cepas de control de calidad recomendadas por CLSI se dividen en dos: "cepas de control de calidad" regulares y "cepas de control de calidad suplementarias".
Las cepas suplementarias solo se requieren si se utilizan para evaluar una nueva prueba, para capacitar a nuevo personal, investigar características especiales de susceptibilidad o resistencia, etc., y no se requiere que se incluyan en el control de calidad de rutina del antibiograma.
Algunas de las cepas comunes de control de calidad junto con sus propiedades:
Control de calidad de los medios de cultivo
Para controlar los medios de cultivo se recomienda seguir el procedimiento indicado por el fabricante en el inserto correspondiente.
Agar Müeller-Hinton
- Primero se deben considerar las normas del CLSI, EUCAST o las normas aplicables de alguna entidad nacional.
- Las placas de
BD Mueller Hinton II Agar y los discos antimicrobianos utilizados deben analizarse al menos
dos veces por semana para determinar el rendimiento adecuado.
- El medio sin inocular es de color ámbar claro.
- Cultivos de control según CLSI: Staphylococcus aureus ATCC 25923, Escherichia coli
ATCC 25922 y ATCC 35218, Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853,
Enterococcus faecalis ATCC 29212 y Klebsiella pneumoniae ATCC 700603.
- Cultivos de control según EUCAST: Staphylococcus aureus ATCC 29213, Escherichia coli ATCC 25922 y ATCC 35218, Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853, Enterococcus faecalis ATCC 29212 y ATCC 51299, Klebsiella pneumoniae ATCC 700603 y Staphylococcus aureus NCTC 12493.
- Se debe controlar el pH con un pHmetro, ya que un pH muy bajo inactiva ciertas drogas y un pH muy alto aumentará el efecto de otras.
- Se debe regular la humedad en la superficie de los medios. En caso de que estén húmedas se deben secar en una estufa a 35° C o en una cabina de flujo laminar por 10-30 minutos.
- Se debe controlar la concentración de timina/timidina ya que esta inhibe la acción de las sulfonamidas y trimetoprima. Se usa las cepas Enterococcus faecalis ATCC 29212/33186 con discos de trimetoprima/sulfametoxazol dando un halo de inhibición de 20 o mas mm. Si no hay halo de inhibición, este es menor de 20 mm o hay colonias dentro del halo significa que el medio no es apto para su uso y dará faltas resistencias.
- Se debe controlar la concentración de cationes divalentes principalmente Ca++ y Mg++, ya que afectan la tetraciclina y aminoglucósidos frente a P. aeruginosa. Excesivos cationes reducen la zona de inhibición, mientras que disminuidas cantidades de cationes aumentan la zona de inhibición. Por su parte, el exceso de Zinc reduce las zonas de inhibición frente a carbapenemes. El Calcio afecta las zonas de inhibición producidas por daptomicina reduciendo la inhibición cuando esta bajo y aumentando la inhibición cuando esta alto.
- La esterilidad de la placa se debe controlar incubando en ella una cepa representativa por 24 horas.
Agar HTM
- Primero se deben considerar las normas del CLSI o las normas aplicables de alguna entidad nacional.
- Las placas de BD Haemophilus Test Medium Agar (HTM) y los discos de antimicrobianos utilizados deben analizarse al menos dos veces por semana para determinar el rendimiento adecuado.
- El medio sin inocular es de color ámbar claro.
- Cultivos de control: Haemophilus influenzae ATCC 49247, ATCC 49766 y ATCC 10211.
Agar base GC
- Primero se deben considerar las normas del CLSI o las normas aplicables de alguna entidad nacional
- El medio sin inocular es ligeramente opalescente de color amarillo claro y si se agregó hemoglobina al 2% el medio es de color marrón chocolate.
- Las cepas ATCC que se usan para testear este agar depende de si se usará para preparar agar chocolate o agar Thayer-Martin
- Para Agar Chocolate: Streptococcus pneumoniae ATCC 6305/ATCC 49619, Streptococcus pyogenes ATCC 19615, Neisseria gonorrhoeae ATCC 49226 y Haemophilus influenzae ATCC 49247.
- Para Agar Thayer-Martin: Neisseria gonorrhoeae ATCC 49226.
Agar Chocolate
- Primero se deben considerar las normas del CLSI o las normas aplicables de alguna entidad nacional.
- El medio sin inocular es sólido y opaco, con coloración marrón homogénea, libre de precipitados o partículas visibles.
- Cada nuevo lote los medios se deben controlar según estándares establecidos dentro del mismo laboratorio.
- Cultivos control: Neisseria gonorrhoeae ATCC 43069 y Haemophilus influenzae ATCC 49247.
Agar Thayer-Martin
- Primero se deben considerar las normas del CLSI o las normas aplicables de alguna entidad nacional.
- El medio sin inocular es de color ámbar claro.
- Cultivos control: Staphylococcus aureus ATCC 25923, Escherichia coli ATCC 25922, Neisseria miningitidis ATCC 13090, Neisseria gonorrhoeae ATCC 19424 y Candida albicans ATCC 90028.
Frecuencia de los controles de calidad
Inicialmente el laboratorio para cada antimicrobiano utilizado y su cepa ATCC ® definida por CLSI, debe realizar el CC de manera diaria o cada vez que el laboratorio realice la prueba hasta obtener 20 lecturas de CC, si estas lecturas son correctas se puede pasar a CC semanal.
Otra alternativa es la realización de tres repeticiones pero utilizando distinta preparación de inóculo, en 5 días distintos, para obtener 15 resultados.
Si se obtiene 0 a 1 resultado fuera de rango se pasa a CC semanal.
Si se obtienen 2 a 3 de los 15 resultados fuera de rango, se debe repetir el mismo procedimiento (15 repeticiones):
- Si 2 a 3 del total de 30 repeticiones da fuera de rango, se puede pasar al CC semanal.
- Si se obtienen 4 o más lecturas fuera de rango (de las 30) se debe continuar con CC diario, tomar acciones correctivas y se debe suspender informe de resultado de este antimicrobiano mientras no se obtengan resultados satisfactorios.
Tabla de frecuencia de los controles de calidad
